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什么是手术医疗保险及具体的保障范围?

 2020年06月18日  阅读 554  评论 0

摘要:

手术医疗保险属于单项医疗保险,只负责被保险人因实施手术而支出的医疗费,不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承担,也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。

手术医疗保险属于单项医疗保险,只负责被保险人因实施手术而支出的医疗费,不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。


手术医疗保险可以单独承担,也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。手术医疗保险可以采用补偿给付方式,也可以采用定额给付方式。采用补偿方式给付的手术医疗保险,只规定作为累计最高给付限额的保险金额,被保险人在保险期内无论一次施行手术治疗还是多次施行手术治疗,只要实际支出的手术治疗费未超过保险金额,保险公司就要按实际支出的手术医疗费给付医疗保险费。


什么是手术医疗保险及具体的保障范围?  第1张

图片来源:网络


手术医疗保险报销


根据相关规定,参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用,如血常规检查、肝功能检查、阑尾切除手术、胆囊切除手术等属于甲类目录范围的,按基本医疗保险规定支付。


CT核磁共振、微创手术、介入手术等属于乙类目录范围的,先由参保人员分别按规定的20%—60%(少数特殊诊疗项目可确定为70%—80%)比例支付,其余部分再按基本医疗保险规定支付;各类减肥、增胖、增高、整形美容手术则属于丙类目录范围,基本医疗保险统筹基金和大病救助基金不予支付,费用全部由个人自理。


非营利性医疗服务价格全部执行新的收费标准,新的医疗服务收费项目由原先的7000多项缩减为3916项。在需个人自付部分费用的乙类目录中,大多数医疗服务项目的个人负担水平在20%—30%,只有少数项目个人负担略高,在40%以上。医疗服务项目总体个人负担水平与调整前基本持平,部分项目的负担水平甚至有所降低。


大手术须到定点大医院才能报销。以前,一些硬件、软件都不达标的小医院也盲目上马多项诊疗项目,但技术水平却不过关。


什么是手术医疗保险及具体的保障范围?  第2张

图片来源:网络


今后,有关部门将根据医院硬、软件确定各级定点医疗机构基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料使用范围,并根据大型诊疗项目技术成熟和规范的要求,严格控制基本医疗保险定点服务范围,将技术成熟的医疗机构首先纳入定点医疗范围。小医院不能随便开展大手术,对参保人而言,大手术只有到定点的大医院做才能享受医保报销


特殊医用材料有了支付上限。以前像心脏支架等属于基本医疗保险范围内的一次性医用材料都是按国产、进口、合资进行分类,并确定个人支付比例的。而今后,无论是国产还是进口、合资的,都有了支付上限。


参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用,凡有费用支付上限规定的,限额以上部分由参保人员自付;限额内的费用,属于临床诊疗必需、安全有效、费用低廉的,按基本医疗保险规定支付;属于辅助材料、费用相对昂贵、属高新技术的,先由参保人员按规定的20%—60%比例自付,剩余部分再按基本医疗保险规定支付;上述范围外的其他特殊医用材料,基本医疗保险不予支付。

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