首页/正文
保险理赔过程有哪些关键点不可忽视,该如何进行判断?

 2020年06月28日  阅读 263  评论 0

摘要:

理赔能否成功主要看合同条款。关键: 判断是否在保障责任范围内;报案必须及时;索赔材料要详实

一、 判断是否在保障责任范围内


一旦不幸出事,首先要搞清楚的就是自己买的保险赔不赔。很多人买了重疾去报销医疗费,或者买了理财保险去找保险公司赔付重疾,都是对自己购买的保险完全不了解的表现。保险理赔纠纷最常见的情况之一,就是压根不在赔付责任范围内而客户却来索赔,那么拒赔就是必然的,我们不应为这种事情浪费时间。


社会新闻上经常出现许多等待期内出险、或者买错了保险索赔的案例,并被一些不负责任的媒体渲染为保险公司的过错。其实不然,保险本质上是一纸合同,如果索赔事项不在条款约定的保障责任内,那么当然是无法得到法律支持的。所以,如果无法判断是否能够获得理赔,可以先找专业人士咨询自己买的保险是否包含特定的保障责任,达到什么条件才能获赔,再判断是否需要去报案。


保险理赔过程有哪些关键点不可忽视,该如何进行判断?  第1张

图片来源网络


二、 报案一定要及时


如果已经判定是保险公司的赔付范围,那么要立即通知保险公司,也就是所谓的“报案”。请注意,我们必须主动联系保险公司,千万不要想着会有保险公司主动来联系你。我们可以通过保险公司的官方客服电话或微信等在线方式进行报案,报案以后,保险公司的理赔人员会告诉你该准备什么材料,尽快备齐。


所以,为了保证时效性,家庭内成员的保单最好在家人之间共享,并且平时就做好相关的保单管理,对保险类型、保险公司名称、保额、保险公司客服电话等信息要有一个基本的整理,万一自己不便报案,也可以由家人来进行。


保险理赔过程有哪些关键点不可忽视,该如何进行判断?  第2张

图片来源网络


三、 索赔材料要属实,尽快按要求准备齐全


一般来说,重疾险理赔的资料包括:


1)保单复印件;


2)被保险人身份证、银行卡复印件;


3)医院住院病历(入院记录,病理检查报告,影像学检查报告单等);


4)理赔申请书,材料交接表,客户信息登记表等。


Ps:不同公司对材料的要求会有所不同。


保险理赔过程有哪些关键点不可忽视,该如何进行判断?  第3张

图片来源网络


按照理赔专员的要求提交相应资料后,接下来就是等待保险公司的调查和确认。保险公司首先会调查合同是否有效,是否在保障期限内,是否属于保障责任;其次进入核赔,也就是对提交的理赔资料进行调查、审核,确定赔偿金额等,这期间会有不定期的双方沟通询问。


核赔会有2种结果,符合理赔要求,则赔付保险金;不符合理赔要求,则不赔付保险金。如果保险公司不赔,会出具具体的拒赔说明书。不赔一般有两种情况,一是保险公司有确凿证据证明绝对不能赔付,另外一种是保险公司觉得有重大嫌疑或者条款有模棱两可解释的空间,但由于监管要求30天之内必须给出赔与不赔的答复,所以先给出拒赔涵以拖延理赔时间。


如果自己确实在买保险时没有做好健康告知,保险公司也出具了拒赔通知书,那么我们就要降低自己的预期了,因为此时理不在客户这边。如果未进行健康告知的疾病与出险疾病完全无关,那么我们可以尝试投诉或者起诉,输赢均有可能,这与当时监管和法律环境对不诚信行为的指向性有关;如果未进行健康告知的疾病与出险疾病强相关,那么基本获赔的可能性就非常小了。


如果购买保险时已正常告知,保险公司也已正常承保,而此时还收到拒赔通知书,那么有可能遇到了条款解释模糊的情况,或者是保险公司因内部考核赔付kpi而限制赔付的情况。这种情况我们无需担心,果断投诉监管或者起诉,基本都可以顺利解决问题。


所以,即便是收到拒赔通知书,我们也要分情况看下一步到底如何处理,只有自己坦坦荡荡,我们才能确保公理是站在我们这边的。


总之,对于健康险来说,投保前的健康告知是重中之重,一旦材料不充分或是有涂改、伪造等,保险公司都会进入深入调查,而保险公司的调查深度恐怕连警察都不得不服,千万不要想着钻保险公司的空子。


Ps.对于2年内出险的案例,保险公司也会【更加】【格外】地留意,毕竟逆选择的风险更高,出险离购买保险的时间越短,保险公司会查得越严格,当然这不代表2年后的出险保险公司就不会调查。


在过去,二三十年前的很多医疗记录都无法查到,但如今的医疗记录体系非常完善,保险公司很容易调查出一个人的病史,在未来,想要躲过保险公司的调查是几乎不可能的。


保险理赔过程有哪些关键点不可忽视,该如何进行判断?  第4张

图片来源网络


四、 理赔顺利与否,跟保险公司大小、是否有代理人、产品是线上还是线下均无关系


理赔看的是合同条款,条款拥有法律效力,只要符合条款,就一定能得到理赔。


1)理赔是否顺利与保险公司的大小无关。所谓的“大”保险公司,其实并不见得服务就一定好。大公司的分支机构确实较多,但大多数分支机构并没有理赔权限,所有的理赔案件都要报备到总部(有些是省级分公司),才能得到处理。保险公司在全国只有一个总部,或者在全省也就一个分公司,这个过程不见得会更快。

 

2)理赔是否顺利与是线上还是线下产品无关。不管是线上购买的保险,还是从线下代理人处购买的保险,亦或是通过电话购买的保险,其本质都是一样的,只不过销售渠道不同。不管你买的是线上还是线下产品,保险公司处理理赔都是同一套流程、同一批人员,不会因为渠道的不同而有所区别。


3)理赔是否顺利与是否有代理人无关。线下购买保险,一些保险业务员会向客户做出这样的承诺:“以后出事找我,理赔包在我身上。”事实上,消费者不能对此抱有过高的期望,保险公司的销售与理赔并不是一条线,销售与理赔各有各的kpi考核标准,业务员与保险公司也只是代理销售关系,甚至不算全职员工。在理赔时,业务员能起到的作用就是协助传递资料,寄希望于业务员替你争取理赔是不切实际的。

免责声明:本网站所提供的信息只供参考,如有涉及侵权或准确性偏差,请联系远景保险资讯网站官方客服。

发表评论:

关于我们
远景保险资讯是专注于保险领域的互联网服务平台 ,致力于为广大用户提供最全面、最及时的保险相关内容。主要涵盖最新的保险资讯、最及时的保险产品解析、最专业的保险知识问答、最经典的保险案例解读等多个板块。
扫码关注
联系方式
全国服务热线:0571-28881000
地址:杭州滨江区秋溢路西可科技园
Email:sj@jojin.com.cn
邮编:310000
©2020中科远景 版权所有 不得转载 浙ICP备13022393号-1