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今天你赚大了!医保的常见基本问题 答案全在这里!

 2020年06月02日  阅读 148  评论 0

摘要:

相信疫情过后,大部分人都意识到了一点,社会医保的有无会对保费产生很大影响。但是多数人对于医保的体系和运作并不清楚,所以本文围绕医保进行了一部分的解说。

相信疫情过后,大部分人都意识到了一点,社会医保的有无会对保费产生很大影响。但是多数人对于医保的体系和运作并不清楚,所以本文围绕医保进行了一部分的解说。


我国的社会保障体系


常说的“五险”就是我国的社保体系,包括:医疗保险、失业保险养老保险工伤保险生育保险。其中,医疗保险的简称就是常说的“医保”,是国家为社会全体参保人员就医看病的全民性福利政策。

今天你赚大了!医保的常见基本问题 答案全在这里!  第1张

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1.关于医保的分支:


(1)城镇职工基本医疗保险


保障对象是企事业单位的在职员工。


这类医保分两个账户:一个是自己交的钱进个人账户;而企业帮助员工交的钱中,一小部分也会进入员工的个人账户,但大部分是进入统筹账户的。


(2)城乡居民医疗保险


是由以前的【城镇居民基本医疗】和【新农合】合并而成。对象是无业人员(自由职业、个体户等)和农村人口。


这一类的账户只有一个,那就是自己交的钱直接进入统筹账户,不存在个人账户。同时,因为保费全部由自己承担,自己实际掏的和企业帮员工交的差不多,所以这也是为什么无业人士自己交的钱明显多于在职人员的原因。


2.如何区分医保分支


(1)个人账户


只能用于购买普通常备药。日常用药都可以用个人账户里的钱来买。


(2)统筹账户


可以理解为众筹基金池,交的钱直接进入当地的医保基金账户形成面向所有参保人的资金池。


当你挂号看病、在医院药房或者指定药房凭处方拿药时,购药的钱就从这个基金池里划拨,这也是常说的报销。当然,报销也不是所有的都能报,得是符合当地的医保报销政策的,才会给予报销。


今天你赚大了!医保的常见基本问题 答案全在这里!  第2张

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3.我国医保的特性


我国医保的目的只是为了让广大民众都可以有病就医,同时为了能够长期存在并服务于大众,这就必然产生了两个特性:广覆盖,低水平。


广覆盖:


(1)投保不设门槛


医保对投保职业类型几乎是没有限制,不论是否是高危职业,都可以参保。对年龄要求也很宽泛,即使中途断缴,那么再次缴纳也只是重新开始计算缴费期。还有一个最大的优势就是:可以带病投保。这让那些体弱多病、存在很多既往症的人至少拥有了一道最基础的抵御疾病风险的屏障。


(2)费率变化不大


城镇职工医疗,只跟所在地区前一年度的社会平均工资及自己的工资水平正相关。也就是说,所在地的平均工资越高,需要缴纳的保费也越多。商业医疗险的保费通常是和年龄有关。年龄越大,费率越高。


(3)保证终身续保


无论是何重大疾病,只要还在缴费就进行保障,绝对保证续保。且只要保证职工缴满25年、城乡居民缴满20年,只要其中之一连续缴纳满对应年数,退休之后不再缴纳也不用操心续保问题,因为此时的已然是缴满且终身保障了。


需要注意的是:一定要连续缴纳满,不要断档。


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低水平:


(1)社保报销范围、报销比例、报销额度都有限制


医保的统筹账户报销医疗费用并不是100%的给付。


报销流程上需要先扣除起付线(类似于商业医疗险的免赔额),再把自费药品、进口药的花销都忽略掉,之后剩下的额度才会按照对应的报销比例进行报销。


最终到手报销额度=(医疗总费用-起付线额度-自费药-进口药)×对应报销比例


一般来说,医院的等级越高,起付线越高、报销比例也越低。


医保的更多的限制,还是在 【两定】和【三大目录】上。


不在定点医疗机构和定点零售药店范围内就医,是无法得到报销的,比如私立医院以及公立医院的特需部、国际部、VIP部,都是不能报销的。


而三大目录是指:药品目录,诊疗项目目录,医疗服务设施范围,这些医保都有规定。比如进口药以及一些昂贵的治疗方式、手术需要的器材,大多也都不在报销范围内。


(2)异地就医受限制


偏远地区或者经济发展水平偏后一些地方的医院,要么是医生技术不行、缺少临床经验,要么就算医院仪器设备跟不上。所以这种情况,当地医院的主任级医师只要签字推荐到大医院进行转诊,若一切顺利,那么患者到异地就医时,可以享受医保报销的。

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