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珠海市实施欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励

 2020年06月10日  阅读 345  评论 0

摘要:

近日,市医疗保障局印发《珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《实施细则》)。《实施细则》明确了欺诈骗取医疗保障基金行为。

近日,市医疗保障局印发《珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《实施细则》)。《实施细则》提出,公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障行政部门、经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励。


《实施细则》所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助生育保险以及补充医疗保险等专项基金。



珠海市实施欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励  第1张

图片来源:网络


《实施细则》明确了欺诈骗取医疗保障基金行为,主要包括以下六类:


一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为


1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;


2.为参保人员提供虚假发票的;


3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;


4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;


5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;


6.挂名住院的;


7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;


8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。


二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为


1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的;


2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;


3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;


4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;


5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。


三、涉及参保人员的欺诈骗保行为


1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;


2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;


3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;


4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。


四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为


1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;


2.违反规定支付医疗保障费用的;


3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。


珠海市实施欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励  第2张

图片来源:网络


五、医疗救助方面的欺诈骗保行为


1.医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取救助金和未及时退回先予救助医疗救助金的;


2.医疗保险定点医疗(服务)机构有骗取医疗救助金等欺诈行为的;


3.涉及医疗救助方面的其他欺诈骗保行为。


六、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为


举报人可选择多种举报渠道,需符合三项条件才给予奖励


根据《实施细则》,举报人可实名或匿名举报,可通过来信、来访、12345市民服务热线等举报渠道进行举报。


医疗保障行政部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查(包括是否通过协议管理处理)的意见。应自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。


根据《实施细则》,举报人举报事项要同时符合以下三项条件才给予奖励:


举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失。


举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握,或者未被新闻媒体披露。


举报人选择愿意得到举报奖励。


奖励标准将按照查证属实已支付的医疗保障基金金额的10%予以奖励,奖励金额不足500元的按500元标准奖励,最高不超过10万元。因举报及时,避免造成医疗保障基金损失的,奖励500元。《实施细则》自2020年7月10日起施行,有效期五年。


文章来源:珠海发布

责任编辑:LTT

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